斜視是導(dǎo)致兒童視覺發(fā)育障礙的常見眼病。斜視除了影響美觀外，還會導(dǎo)致弱視及雙眼單視功能不同程度的喪失。早期治療斜視可以在矯正眼位、恢復(fù)外觀的基礎(chǔ)上，促進視力發(fā)育和雙眼視覺功能的建立。為規(guī)范斜視的診斷治療，制定本指南。

一、斜視的基本檢查

(一)詢問病史

詢問斜視發(fā)生（發(fā)現(xiàn)）的時間及癥狀，詢問母親妊娠史、是否早產(chǎn)、難產(chǎn)，出生時缺氧史及出生體重。是否存在相關(guān)誘因，如發(fā)熱、外傷等疾病。

詢問斜視為恒定性或間歇性，同時觀察患兒是否有代償頭位；斜視出現(xiàn)在視近還是視遠或遠近均有；是單眼恒定性斜視或雙眼交替性斜視。

詢問既往治療情況，是否做過弱視治療，或集合訓(xùn)練等雙眼視功能訓(xùn)練，是否配戴過眼鏡，是否做過斜視矯正手術(shù)。

詢問是否有斜視家族史。是否有甲狀腺疾病、糖尿病、高度近視等病史。

(二)視力與屈光檢查

1.視力檢查

（1）分別查裸眼及矯正的遠近視力。遠視力檢查常用E字視力表，對年幼兒童也可應(yīng)用兒童圖形視力表。近視力檢查多采用Jaeger近視力表和標(biāo)準近視力表。

（2）對于眼球震顫患兒，檢查時保持雙眼同時睜開，霧視一眼（在該眼前多加+5.00Ds球鏡）以檢測對側(cè)眼視力，用此方法可檢測出接近實際生活的視力。另外，要查雙眼視力，對伴有代償頭位的患兒應(yīng)檢查有頭位偏斜時的視力。

2.屈光檢查

適當(dāng)?shù)慕逘罴÷楸詫τ趦和M行準確的屈光檢查是必須的。常用的睫狀肌麻痹劑有1%的阿托品眼膏或凝膠和1%環(huán)戊通滴眼液。對于部分病例（例如屈光狀態(tài)為遠視和內(nèi)斜視患兒），建議滴用1%硫酸阿托品眼膏或凝膠來獲得大的睫狀肌麻痹效果。對于年齡大于12歲且不伴有與調(diào)節(jié)相關(guān)的內(nèi)斜視或調(diào)節(jié)功能異常的兒童，可應(yīng)用復(fù)方托吡卡胺散瞳后進行屈光檢查。

3.常規(guī)外眼、眼前節(jié)及眼底檢查。

二、斜視的?？茩z查

?？茩z查包括眼球運動功能檢查和雙眼視覺功能檢查兩部分。

(一)眼球運動功能檢查

1.眼位檢查

測量近距離斜視度的關(guān)鍵是需使用適當(dāng)?shù)恼{(diào)節(jié)性注視視標(biāo)，如果不使用調(diào)節(jié)性注視視標(biāo)，所測量的斜視度就不可能準確。測量遠距離斜視度則需應(yīng)用點光源。

（1）遮蓋—去遮蓋法：發(fā)現(xiàn)顯斜視，鑒別顯斜視與隱斜視/正位眼。

（2）交替遮蓋法：交替遮蓋檢查的目的是使雙眼融合功能分離，以發(fā)現(xiàn)包括顯性斜視和隱性斜視在內(nèi)的全部斜視?？梢澡b別正位眼與顯斜視或隱斜視，但不能鑒別顯斜視與隱斜視。

（3）三棱鏡交替遮蓋試驗：三棱鏡交替遮蓋檢查可測量出顯斜視和隱斜視總的斜視度，是一種的斜視度測量方法。

2.診斷眼位斜視度檢查法

采用調(diào)節(jié)性視標(biāo)檢查受檢者注視九個方位（又稱：診斷眼位）時的兩眼配偶肌的運動情況。診斷眼位斜視度檢查包括眼球從原在位、水平向右、水平向左、向左上、向左下、向右上、向右下、垂直向上、垂直向下轉(zhuǎn)動時斜視度的定量檢查?？梢苑治雠袛喾枪餐孕币暿芾奂∪?，用于診斷和手術(shù)設(shè)計。通過檢查正上方（眼球上轉(zhuǎn)25°）和正下方（眼球下轉(zhuǎn)25°）斜視度以確定是否存在A-V現(xiàn)象。

3.眼外肌功能檢查

應(yīng)當(dāng)對眼球的雙眼運動與單眼運動分別進行評估，并且記錄在診斷眼位方向受限或過強。單眼運動檢查用于鑒別共同性斜視與麻痹性或限制性斜視。單眼運動檢查中充分外展能夠?qū)雰盒突蛘{(diào)節(jié)性內(nèi)斜視與麻痹性或限制性內(nèi)斜視，或內(nèi)斜Duane綜合征區(qū)分開來。在嬰兒和幼兒中進行單眼遮蓋和頭眼轉(zhuǎn)動（娃娃頭試驗）是特別有價值的，常常會發(fā)現(xiàn)一些其他方法不能記錄到的眼球轉(zhuǎn)動異常。

三、斜視的診斷與治療原則

（一）隱斜視

隱斜視是一種潛在的眼位偏斜，能在融合控制下保持雙眼單視，是潛在的眼外肌與神經(jīng)反射的不平衡狀態(tài)。分為外隱斜、內(nèi)隱斜、上隱斜、旋轉(zhuǎn)隱斜。

1. 診斷

癥狀：易視疲勞。內(nèi)隱斜較外隱斜更容易產(chǎn)生癥狀。

體征：交替遮蓋時眼球有移動。單眼遮蓋，對側(cè)眼無移動，被遮眼出現(xiàn)眼位偏斜，去遮蓋后對側(cè)眼（即注視眼）不移動，被遮蓋眼立即回到正位。

2. 治療

無癥狀者一般無需處理。兒童應(yīng)在睫狀肌麻痹下驗光。對于外隱斜，治療方法包括矯正屈光不正、集合訓(xùn)練和融合訓(xùn)練，以鍛煉集合及融合功能；配鏡原則為近視者予以足矯配鏡，遠視者則給予低矯配鏡，不論何種散光，均給予足矯配鏡，通過提高視力而提高融合性輻輳能力。對于內(nèi)隱斜，先對患者根據(jù)年齡及調(diào)節(jié)情況進行不同方式的散瞳驗光，若為比較明顯的遠視，則應(yīng)戴足矯眼鏡；若為近視，則在獲得清晰的遠視力的前提下戴低度數(shù)矯正眼鏡；若為散光或屈光參差，則應(yīng)充分矯正，以獲得佳矯正視力。也可做分開訓(xùn)練，增加融合范圍。

(二)內(nèi)斜視

1.先天性內(nèi)斜視

先天性內(nèi)斜視是指在出生后6個月內(nèi)發(fā)生的內(nèi)斜視，患病率約為1%～2%，人群中的患病率為0.1%，在共同性內(nèi)斜視中，先天性內(nèi)斜視的患病率占5.4%。

診斷:①病史：在出生后6個月之內(nèi)發(fā)生的持續(xù)不能緩解的內(nèi)斜視。②斜視度:斜視角為大度數(shù)的恒定性內(nèi)斜視，通常大于40△。在4個月齡前發(fā)生的間歇性內(nèi)斜視、斜視角度可變的內(nèi)斜視、小角度（小于40△）的內(nèi)斜視需密切隨訪，有可能在4月齡后消退。③睫狀肌麻痹后驗光，屈光不正為+1.00Ds～+2.00Ds的生理性遠視。④雙眼視覺功能較差，可以交替注視，或單眼恒定內(nèi)斜，后者常合并斜視性弱視。⑤可能會合并垂直斜視、A-V征、DVD、DHD、眼球震顫。部分病人眼球運動可表現(xiàn)為外轉(zhuǎn)困難，內(nèi)轉(zhuǎn)過度，可伴斜肌功能異常。

治療:當(dāng)患兒合并有弱視時，應(yīng)先治療弱視。應(yīng)行睫狀肌麻痹下的散瞳驗光，若屈光不正小于+2.00Ds，可不戴鏡。若屈光不正大于+2.00Ds，建議戴鏡觀察3～6個月。對于單眼恒定性內(nèi)斜視患者應(yīng)行屈光矯正、遮蓋對側(cè)眼或應(yīng)用阿托品壓抑治療，在患兒能夠交替注視之后進行手術(shù)治療。對于手術(shù)時機，建議在24月齡前進行手術(shù)，以盡可能恢復(fù)雙眼周邊融合功能。對于診斷明確、斜視度穩(wěn)定者可以在年齡更小時予以手術(shù)治療，兩歲之后進行手術(shù)者周邊融合形成困難。主要的術(shù)式為雙內(nèi)直肌后退術(shù)及雙眼內(nèi)直肌后退聯(lián)合外直肌縮短術(shù)，也可考慮行單眼的一退一縮術(shù)；若合并有斜肌功能異常，應(yīng)同期解決。

其他治療方式包括肉毒素注射，對于大度數(shù)先天性內(nèi)斜視，肉毒素可大幅度減少斜視度，對于小度數(shù)內(nèi)斜視可有矯正作用。據(jù)統(tǒng)計，肉毒素注射后連續(xù)性外斜視的發(fā)生率為1%，上瞼下垂發(fā)生率為27%，垂直性斜視發(fā)生率為12％。與手術(shù)矯正眼位相比，肉毒素注射有效的斜視角度范圍在30～35△。肉毒素注射為暫時性的治療方法，一般療效維持半年左右，需重復(fù)注射。

2.非調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視

非調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視較常見，發(fā)病年齡多集中在1～3歲，少數(shù)在6～7歲。有家族遺傳傾向，與調(diào)節(jié)因素?zé)o關(guān)。內(nèi)斜視角度在+20△～+70△之間。

治療：若有弱視，先治療弱視，在患兒可以交替注視之后盡早進行手術(shù)治療。

4.非共同性內(nèi)斜視

患者有外傷史或高熱史，也可沒有任何明確原因?qū)е峦庹股窠?jīng)麻痹，臨床表現(xiàn)為大度數(shù)內(nèi)斜視，受累眼外轉(zhuǎn)受限，嚴重時外轉(zhuǎn)不能超過中線?；颊邚?fù)視，伴有代償頭位。

治療：首先進行病因檢查，神經(jīng)麻痹可以使用營養(yǎng)神經(jīng)的藥物。病因清楚病情穩(wěn)定半年后仍有斜視者可行手術(shù)治療。

5.其他類型的內(nèi)斜視

（1）急性共同性內(nèi)斜視

臨床少見，發(fā)病突然，出現(xiàn)同側(cè)復(fù)視。復(fù)視像在各個方向距離相等?？杀憩F(xiàn)為內(nèi)隱斜、間歇性內(nèi)斜視以及恒定性內(nèi)斜視，眼球運動正常。

治療：對于+15△以內(nèi)的輕度內(nèi)斜視，復(fù)視干擾不大者，可配戴底朝外的壓貼三棱鏡。對于大角度內(nèi)斜視以及5歲以內(nèi)發(fā)病者需要及時手術(shù)，以避免抑制或者弱視的發(fā)生。對于年長兒童及成人可等到斜視度數(shù)穩(wěn)定后再行手術(shù)治療。

（2）知覺性內(nèi)斜視

發(fā)病年齡平均2歲?；純撼錾笤缙谝谎勖せ蛞暳Φ拖拢瑔窝垡暳Α?.1，有中重度弱視，先天性白內(nèi)障、角膜白斑、眼底病等。斜視角度平均+58△，可合并垂直斜視或斜肌亢進等。

目前國內(nèi)多主張推遲手術(shù)時間，可推遲至學(xué)齡前或更晚。手術(shù)只能解決外觀問題。

（3）繼發(fā)性內(nèi)斜視

外斜視手術(shù)后繼發(fā)內(nèi)斜，可伴有同側(cè)復(fù)視。

治療：若發(fā)生在外斜視術(shù)后一天，出現(xiàn)復(fù)視、內(nèi)斜視、外轉(zhuǎn)功能受限，可能有肌肉滑脫，需立即手術(shù)探查。若為術(shù)后輕度過矯，可觀察六周，六周后內(nèi)斜視角度大于10△，伴復(fù)視時，可再次行手術(shù)治療。若在原手術(shù)眼上手術(shù)，手術(shù)量不能遵循共同性內(nèi)斜視的常規(guī)計算方法，首選將后退的肌肉前徙。若在非手術(shù)眼行手術(shù)，可遵循共同性斜視的常規(guī)計算方法。

（三）外斜視

指雙眼視軸的異常分離。雙眼融合功能不能控制視軸正位，導(dǎo)致視軸發(fā)生偏斜；在注視一個目標(biāo)的時候，一只眼看向目標(biāo)，而另一只眼的視軸出現(xiàn)向外偏斜的斜視。

1. 先天性外斜視

1歲以內(nèi)發(fā)生，在健康兒童中患病率較低。部分患者同時伴有眼部或全身疾病。外斜角度大且穩(wěn)定，多表現(xiàn)為交替性、恒定性外斜視。眼球運動正常，可合并垂直分離偏斜、A-V綜合征、斜肌功能亢進等。常有輕微屈光不正，可伴有弱視。多無正常雙眼視覺功能。

治療：（1）矯正屈光不正；（2）治療弱視，在雙眼能夠交替注視后可考慮手術(shù)治療；（3）手術(shù)治療：雖然早期手術(shù)很少能獲得正常的雙眼視功能，但仍然是適應(yīng)癥，可以使患者獲得粗略的雙眼單視功能。一般12～18個月齡手術(shù)，若斜視角不穩(wěn)定，手術(shù)可推遲至18～24個月齡。手術(shù)延遲在2歲以后幾乎不能形成融合。

（一）術(shù)前檢查

1.一般檢查

（1）視力：分別檢查裸眼及矯正的遠近視力。

（2）眼壓：如果眼壓不在正常范圍，需要權(quán)衡眼壓等相關(guān)問題，決定斜視手術(shù)時機。

（3）外眼、眼前節(jié)、眼底檢查：排除外眼或眼底病變。

2.斜視?？茩z查

（1）眼位：應(yīng)用角膜映光法、遮蓋-去遮蓋法、交替遮蓋法、三棱鏡交替遮蓋試驗或Krimsky法檢查患兒的斜視性質(zhì)及斜視度數(shù)。

（2）診斷眼位及眼外肌功能：通過九個診斷眼位斜視角的定量檢查，可以分析判斷麻痹性斜視受累肌肉，用于診斷和手術(shù)設(shè)計，通過檢查正上方和正下方斜視度可以確定是否存在A-V現(xiàn)象。檢查患兒的雙眼運動情況及單眼運動情況。

（3）對患兒進行麻醉后，手術(shù)開始前，進行被動牽拉試驗。

（4）雙眼視覺功能檢查

① Worth 四點燈試驗；②同視機：檢查患兒的同時視功能、融合功能、遠立體視功能；③遠、近立體視圖譜檢查。

3.全身檢查

了解全身情況，進行相關(guān)血液檢查（血常規(guī)、凝血四項、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、空腹血糖、HIV、乙肝表面抗原和丙肝表面抗原及梅毒抗體）、胸透或胸片、心電圖檢查、心臟彩超等，進行兒科會診及麻醉科會診，除外影響手術(shù)的一些嚴重疾病。

（二）術(shù)前準備

1.擬行手術(shù)的患兒于手術(shù)前須滴用抗菌藥物滴眼液3日，每日3～4次。

2.術(shù)前洗眼：先用棉簽蘸肥皂水洗凈睫毛、眼瞼、眉毛及周圍皮膚。然后用眼部沖洗液沖凈眼瞼及周圍皮膚，皮膚沖干凈后，囑患者睜開眼睛，用眼部沖洗液沖洗結(jié)膜囊。輕柔地翻轉(zhuǎn)上眼瞼，繼續(xù)沖洗，再將上眼瞼回復(fù)。囑患者輕閉眼睛，沖洗眼瞼及周圍皮膚。洗畢時應(yīng)用棉簽擦干眼瞼及周圍皮膚。

（三）手術(shù)實施

1.手術(shù)全程嚴格無菌操作

（1）手術(shù)室、手術(shù)器械、儀器等要嚴格按照消毒滅菌操作規(guī)程進行消毒滅菌，每位患者必須使用單獨的手術(shù)包和手術(shù)器械，防止發(fā)生感染。

（2）用0.5%碘伏或5%聚維酮碘液或絡(luò)活典消毒眼部皮膚。手術(shù)操作中要嚴格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。

2.麻醉方式：12歲以下患兒選擇全麻，12歲及以上患兒，參考患兒及家屬意愿，由術(shù)者與患兒及家屬充分溝通交流后共同決定。

3.手術(shù)方式：根據(jù)患兒的斜視類型、斜視度數(shù)，由術(shù)者設(shè)計手術(shù)方式及手術(shù)量。

4.手術(shù)完成后，結(jié)膜囊涂抗菌素和糖皮質(zhì)激素眼膏。

（四）術(shù)后處理

1.術(shù)后隨診

（1）術(shù)后次日復(fù)查，包括視力、裂隙燈、眼位、眼球運動檢查，對術(shù)后早期過矯進行處理。

（2）術(shù)后1個月復(fù)查，檢查眼位情況、雙眼視覺功能恢復(fù)情況、切口愈合情況和有無發(fā)生并發(fā)癥。術(shù)后可根據(jù)雙眼視覺功能情況酌情決定是否增加視覺功能訓(xùn)練。

（3）術(shù)后3個月時隨診，了解眼位情況、雙眼視覺功能恢復(fù)情況和有無發(fā)生并發(fā)癥。

2.術(shù)后用藥

（1）滴用抗菌藥物滴眼液，每日3～4次，持續(xù)2～4周，必要時可加用非甾體抗炎藥或糖皮質(zhì)激素滴眼液。

（2）術(shù)后一般沒有必要常規(guī)全身使用抗菌藥物。但對于易感染體質(zhì)或其他局部因素等特殊情況時，術(shù)后可以給予全身抗菌藥物預(yù)防感染。

（3）針對術(shù)后反應(yīng)，由手術(shù)醫(yī)生決定其他對癥處理措施。

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